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韩娱之征服 独宠狂妄妃 疑似社区获得性肺炎患者的危险分层与治疗,一文总结!│临床必备黑道教父的逃妻

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发表于 2020-3-26 22:35 | 显示全部楼层 |阅读模式
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疑似社区获得性肺炎患者的危险分层与治疗,一文总结!│临床必备  养生热点
2019年10月,美国胸科学会(ATS)结合美国传抱病学会(IDSA)配合公布了成人社区获得性肺炎(CAP)的诊断和治疗指南。本文按照IDSA/ ATS指南,连系比来的研讨,处理在CAP住院患者治理中出现的特别题目。



医脉通编译整理,未经授权请勿转载。
CAP指在医院外罹患的肺本色(含肺泡壁,即广义上的肺间质)炎症,包括具有明白潜伏期的病原体传染在入院后于潜伏期内病发的肺炎。CAP是全球第六大死因,在全球所丰年龄组都有较高的病发率和病死率,是医疗卫生资本的首要负担之一。本文就疑似CAP的诊断方式、经历性治疗和传染防备战略停止先容。 治理与治疗的关键点

按照灭亡风险对疑似CAP的患者停止系统分层可以帮助每位患者获得更平安的照护。按照当地抗菌药耐药情况,对患者停止经历性抗菌药物治疗,并按照患者小我和治疗机构风险身分,应增加对耐药菌的覆盖率。按照诊断和检测成果,敏捷升级到具有针对性的抗菌药物治疗,削减抗生素耐药性和抗生素相关的药物不良反应。 社区获得性肺炎的风险分层
对患者停止适当的分层,可以避免因低估或高估疾病严重性而给患者和医疗系统带来的压力。 CURB-65是简单的评份量表(表1)。若患者出现认识障碍、高血尿素氮、高呼吸频次、低血压、年龄≥65岁,都响应的增加1分,总得分越高,30天内灭亡风险越高。按照IDSA/ ATS,0或1分的患者可以经过门诊治理,2分的患者应入院,得分为3、4或5分的患者,需要在重症监护室。 表1 CURB-65评分表
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CRB-65简化版的评分表可答应对门诊患者(没有做尝试室检测)停止分层。 肺炎严重度指数评分(PSI) 归入了20种危险身分,将患者灭亡风险分为5类(表2)。作者倡议对I级或II级患者停止门诊治疗,对IV级和V级风险患者停止住院治疗。III级患者在门诊中获得充足的治疗或在住院观察室能够平安。 表2 肺炎严重指数评分和分级
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虽然CURB-65评份量表更短,而且更能够合适忙碌的临床工作。但PSI有加倍普遍的研讨和考证,所以2019年IDSA/ATS指南保举优先利用PSI。 IDSA / ATS指南列出了一组零丁的首要和主要标准,以界说“重症肺炎”,明白应当对哪些疑似CAP患者停止重症监护。重症肺炎的诊断最少需要1个首要标准或3个主要标准(表3)。 肺炎患者终局研讨是一项多中心、前瞻性、对照研讨,研讨工具包括门诊和住院的CAP患者,该研讨还设想了一份与30天内灭亡相关的危险身分列表。这些危险身分包括精神状态改变、尿毒症、白细胞削减症和低氧血症。本研讨中,慢性肝衰竭也是夸大的危险身分,但IDSA/ATS标准未包括。   表3 美国传抱病学会(IDSA)和美国胸科学会(ATS)重症肺炎标准
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一项对1800多例患者的回首性分析发现,PSI评分为“低风险”的患者中,仍有45%的患者入院。认知障碍、冠状动脉疾病、糖尿病、肺部疾病、肺叶阴啊⒓彝パ趿啤⒗锰瞧ぶ始に鼗蛟诰驼锴袄每股刂瘟频幕颊咦≡杭嘎试黾。 对任何评份量表成果都需要临床判定,以对肺炎患者停止适当的分类。 社区获得性肺炎的诊断

1. 影象学 假如临床医生可以肯定诊断成果,可以不需要胸部X线检查,即可起头治疗,并开具抗生素。但现实中,只要不到40%的医生可以仅经过体魄检查诊断肺炎,在这类情况下,对疑似CAP患者应强迫停止胸部X线检查。 利用放射学和尝试室检测可用于考证诊断和肯定最有能够致使延续传染的病原体。分歧病原体与特征性的胸部X线片浸润相关,这些浸润特征凡是在症状发生后的12小时内出现。 局灶非节段性或大叶性肺炎(图1)。典型的细菌性肺炎,例如由肺炎链球菌引发的,肺叶和肺段明显不通明影,利用抗生素治疗可以改变其病理心理学,构成斑片影,多小叶不通明影。
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图1 局灶性大叶性肺炎 多灶性支气管肺炎或大叶性肺炎。以斑片状为特征的支气管肺炎最多见于金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌和真菌传染。    局灶性或满盈性“间质性”肺炎(图2)。非典型细菌包括军团菌肺炎,肺炎支原体和肺炎衣原体,凡是以满盈性、两侧、网状结节形式累及肺基底部,但胸部X线片检查,能够以孤立的大叶阴影起头。病毒传染也与满盈性两侧肺受累有关。   
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图2 满盈性间质性肺炎
胸部CT是识别肺本色传染最敏感的方式,特别合适胸部X线检测正确性较低的情况下利用,如瘦削、免疫抑制和之前放射学检查发现异常的患者。此外,胸部CT适用于真菌传染,并有助于解除其他诊断。一项研讨表白,对急诊科疑似得了CAP的患者停止胸部CT检查,其中16%的患者有其他诊断或发现(如肺血栓栓塞和肿瘤),8%的患者被诊断得了肺结核。 对肺部并发症(如胸腔积液或空洞)放射学停止辨别,可以为识别病原体供给更多的线索,并答应实时干涉。 胸部X线检测正确性有多高? 胸部X线片对诊断CAP的适用性在分歧的观察者之间具有差别,一些研讨以为此方式诊断病毒性肺炎的正确率为65%,在诊断细菌性肺炎中的正确率为67%,但没有牢靠的统计学方式区分细菌性肺炎和非细菌性肺炎。瑞典的一项对103名疑似CAP的门诊患者停止的回首性分析发现,临床高度表示为CAP的患者,唯一88%的放射学显现为传染。 2. 微生物学 对每位思疑得了CAP的患者,应收集其完整的社会史,以筛查潜伏的职业、观光或地方性疾,并可指导微生物学检测和经历性抗生素治疗。如,在流感季节出现或之前在流感爆发地域打仗家禽的患者,应经过鼻咽拭子筛查甲型和乙型流感。 门诊CAP患者无需分手病原体,但保举经历性抗生素治疗计划升级。治疗前,应收集可以咳出充足高质量痰液患者的标本或插管患者气管内抽吸物,停止革兰氏染色或培育。合适IDSA/ATS指南界说的重症肺炎标准的患者,应停止血液、痰和尿液培育检测军团菌和肺炎链球菌抗原(表4)。 表4 疑似社区获得性肺炎的患者血培育指征
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整体而言,对2200多例需要住院的CAP患者停止的自动监测表白,38%的患者血和痰培育,鼻咽和口咽拭子以及尿抗原检测出致病菌。其中,病毒占25%,细菌占14%。有5%的病毒性肺炎患者同时传染另一种呼吸道病毒或细菌。 3. 降钙素原检测    CAP入院患者降钙素原检测,可以区分病毒性传染和细菌性传染,避免利用不需要的抗生素,可加倍有用地对经历性抗生素停止升级治疗。而任何传染性肺炎都能够使血清降钙素原水平升高,相对于非典型性细菌或病毒,典型细菌轻易引发更高水平的降钙素原。与细菌传染有关的细胞因子可增强降钙素原的开释,而与病毒传染有关的干扰素则可抑制降钙素原的开释。但降钙素原在典型的细菌传染中,不会升高23%。 是以,降钙素原不应替换临床判定,指导疑似CAP患者决议起头抗菌治疗,但能与临床判定连系停止升级治疗。对于临床病史提醒呼吸拮据的其他缘由或陪伴利尿剂等治疗方式改良的患者,降钙素原可以帮助指导停用抗生素。 在经聚合酶链反应确诊的流感患者中,降钙素原升高提醒需继续利用抗生素治疗细菌传染。 社区获得性肺炎的治理

1. 抗生素治疗 在肯定病原体之前,应按照患者的危险身分和疾病水平挑选抗生素(表5,表6)。 表5 CAP患者常见的微生物
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表6 CAP患者起头利用抗生素治疗
疑似社区获得性肺炎患者的危险分层与治疗,一文总结!│临床必备  养生热点
住院患者起头应服用呼吸氟喹诺酮类药物或β-内酰胺+大环内酯类药物。对于QTc间期耽误患者,多西环素可替换大环内酯或呼吸氟喹诺酮类药物,治疗非典型性肺炎,如肺炎衣原体、军团菌和肺炎支原体。对青霉素过敏的患者,氨曲南结合氨基糖苷类药物和呼吸氟喹诺酮类药物。 能够传染风行性伤风或有结构性肺病史,或有肺脓肿、空洞浸润或支气管阻塞的患者,也应接管万古霉素或利奈唑胺治疗社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)。对于确诊或疑似流感的患者,在症状出现48小时内或陪伴严重疾病时,应利用奥司他韦治疗。 假如经过培育,聚合酶链反应或血清学问别出病原体,则应针对该病原体制定经历性抗生素利用计划。MRSA鼻拭子筛查可用于指导抗菌治疗计划;基于以上危险身分起头利用万古霉素或利奈唑胺治疗的患者,可按照鼻拭子阴性将其平安升级。尿肺炎链球菌抗原具有类似牢靠的阴性猜测值,也可用于经历性抗菌药物的升级治疗。 假如微生物学检测未能识别出病原体,制定慢慢升级治疗的终极计划时,必须斟酌患者的危险身分,以覆盖MRSA,铜绿假单胞菌或非典型病原体。与其他病原体引发的肺炎相比,铜绿假单胞菌引发的肺炎具有更高的病死率和复发风险。 2. 糖皮质激素作为帮助治疗 利用糖皮质激素治疗CAP已引发普遍争议。除难治性传染性休克外,IDSA/ATS指南不保举将糖皮质激素用于CAP的帮助治疗。中华医学会2018年《成人社区获得性肺炎下层诊疗指南》中指出,糖皮质激素不应常规利用于CAP,避免用于退热和改良症状。短期中小剂量糖皮质激素能下降合并传染性休克CAP患者的病死率。保举琥珀酸氢化可的松200 mg/d,传染性休克改正后应实时停药,用药一般不跨越7 d。糖皮质激素对分歧并传染性休克的其他重症CAP患者的益处并不肯定。 3. 前期治理 血液动力学稳定,能平安用药且胃肠道功用一般的患者,可以经过口服药物出院治疗,无需观察临床反应。抗生素应最少治疗5天,免疫功用低下或有肺部或肺外并发症的患者能够需要更长的治疗时候。 假如预期将停止持久静脉抗生素治疗,大概患者依照指南保举的抗菌药物治疗逐步恶化,则停止沾抱病征询能够是有益的。 能够需要支气管镜检查获得下呼吸道样本,特别当患者的临床状态恶化且病原体仍未查明。虽然,随着抗生素治疗时候的耽误,支气管镜检查和支气管肺泡灌洗液样本量削减,但研讨者以为,虽然利用了抗生素,在临床恶化的情况下,支气管肺泡灌洗液能够有助于成功识别出未被覆盖的耐多药或非典型病原体。 要点总结

CAP会延续增加患者的病发率和病死率及医疗用度。专业学会已经公布指南,以简化理论形式,并供给基于证据的计划,对其停止诊断、治疗和防备。 需要进一步的研讨,在不能识别病原体的情况下,抗生素升级的合适计划,肯定帮助利用糖皮质激素的剂量和延续时候,并明白患者出院后的随访情况。 参考文献:1. Anita R. Modi, MD and Christopher S. Kovacs, MD. Community-acquired pneumonia: Strategies for triage and treatment [J]. Cleveland Clinic Journal of Medicine March 2020, 87 (3) 145-151.2. ATS, IDSA. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America[J].  Am J Respir Crit Care Med.2019 Oct .200(7): e45–e67.3. 中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会, 等.成人社区获得性肺炎下层诊疗指南(2018年)[J].中华全科医师杂志,2019,18(2):117-126. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2019.02.005.4. Corrêa Ricardo de Amorim,Costa Andre Nathan,Lundgren Fernando et al. 2018 recommendations for the management of community acquired pneumonia [J]..J Bras Pneumol, 2018, 44: 405-423.
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